Objectif Le cancer du poumon est la principale cause de décès  par cancer au canada. Le taux de survie à 5 ans est de 17 %. La résection chirurgicale demeure le meilleur espoir curatif des patients. cependant, 30 à 50 % récidivent suite à cette intervention et aucun outil clinique n’est disponible afin de prédire les risques des patients opérés. L’objectif de ce projet est d’identifier des biomarqueurs associés à la survie suivant une résection chirurgicale d’un adénocarcinome de stade 1.

Méthodes Les gènes candidats ont été sélectionnés grâce à une revue de littérature, ainsi qu’à l’analyse de bases de données publiques (PREcOg). L’une de nos bases de données, dans laquelle l’expression des gènes a été quantifiée à l’aide de biopuces à ADN dans la tumeur et le parenchyme pulmonaire non-tumoral à 0, 2, 4 et 6 cm de la tumeur a également été analysée. L’expression des gènes a ensuite été mesurée par qPcR sur 244 échantillons d’adénocarcinomes de stade 1. Des analyses de Kaplan-Meier ont été réalisées pour évaluer leur valeur pronostique.

Résultats Dix gènes ont été sélectionnés selon leur capacité à prédire une récidive ou une rémission grâce aux données publiques. Les analyses complémentaires sur notre base de données ont permis de réduire la liste à 3 gènes associés à un mauvais pronostique (RRM1, EZH2 et FOXM1) et 2 gènes associés à un bon pronostique (BTG2, SELEnBP1). Les analyses de EZh2 et de RRM1 par qPcR ont révélées des courbes de survies significativement différentes entre les patients avec des niveaux d’expression géniques élevés et faibles EZh2 Kaplan- Meier log-rank ; p = 0,04, RRM1 Kaplan-Meier log-rank ; p = 0,0003). En revanche, celles de BTG2, SELENBP1, et FOXM1 ne montrent pas de différences significatives. Les analyses des gènes EZH2 et RRM1 sur une cohorte de validation indépendante sont en cours.

Conclusion nos résultats supportent le rôle des gènes EZh2 et  RRM1 comme biomarqueurs afin de prédire la récidive des adéno- carcinomes de stade 1.

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Comprendre l’importance des groupes de phénotypes en MPOC et au-delà du phénotype;

• Définir cliniquement les phénotypes en MPOC; 

• Mettre en place une stratégie personnalisée de traitement et le traitement éventuel de plusieurs phénotypes coexistants. 

Le phénotypage est une étape intermédiaire nécessaire de l’approche classique «one size [FEV1] fits all» au devenir de la thérapie personnalisée de la MPOC. Le phénotype peut être parfait comme la déficience en A1AT avec la mesure de biomarqueurs (A1AT plasmatique) et la nécessité d’un traitement spécifique. Le plus souvent chez un patient donné il y aura présence de «traits de phénotype» ce qui a des implications diagnostiques et thérapeutiques. Il y a nécessité d’incorporer en pratique un nombre de marqueurs cliniques, radiologiques, fonctionnels et biologiques qui permettront de mieux personnaliser la thérapie. Chez un patient donné, nous nous devons de ne pas exclure la recherche et le traitement éventuel de plusieurs phénotypes coexistants.

Introduction   L’histoire naturelle de BPCO est émaillée d’épisodes dits exacerbations- consistant en une aggravation des symptômes. Elles sont un facteur majeur déterminant le pronostic ainsi que la détérioration fonctionnelle de BPCO dans 25 % des cas.

La définition des exacerbations de BPCO est simplifiée c’est une aggravation de symptômes de telle sorte qu’elle nécessite un traitement de plus. L’évidence démontre que plus de la moitié des patients BPCO ne reportent pas les exacerbations ce qui représente une problématique majeure.

Évaluation du risque d’exacerbation La meilleure prédiction des exacerbations fréquentes (2 exacerbations et plus par an) reste pour le moment, la survenue d’exacerbations dans l’année précédente.

L’hospitalisation pour exacerbations reflète un mauvais  pronostic  et augmente le risque de décès. Les exacerbations sont classifiées en légères, modérées et sévères. Le phénotype de l’exacebateur fréquent est stable dans le temps et existe à travers tous les types de sévérité de l’obstruction.

Place des exacerbations dans l’évaluation du malade BPCO Alors que la valeur du VEMS et la sévérité de l’obstruction bronchique ne font plus partie des critères guidant le traitement ; mais seulement le diagnostic, le nombre d’exacerbations par an demeure une  dimension ajoutée aux symptômes pour guider le traitement selon la mise au point dans GOLD 2017. L’analyse post-hoc de deux études cliniques de BPcO suggère que l’éosinophilie périphérique peut servir de bio marqueur du risque d’exacerbations et pourrait ainsi prédire l’effet de stéroïdes inhalés sur la prévention des exacerbations. Des études prospectives restent nécessaires sur ce point.

Place des exacerbations dans le traitement de la BPCO  Le but   du traitement BPCO vise une diminution des exacerbations à part l’amélioration de la qualité de vie, l’amélioration des symptômes et du pronostic. Le traitement des exacerbations mêmes vise à minimiser l’impact négatif de l’exacerbation sur la maladie ainsi que la survenue d’autres épisodes. L’exacerbation peut être préci pitée par plusieurs facteurs ; le plus fréquent étant les infections respiratoires. Les bronchodilatateurs de durée courte d’action (beta agonistes et anticholinergiques) sont la première ligne de traitement des exacerbations. La maintenance doit être suivie par les LABA et LAMA initiés juste avant la sortie d’hôpital. Les stéroïdes systémiques améliorent la fonction pulmonaire, l’oxygénation, et diminuent la durée d’hospitalisation ; idem pour les l’usage des antibiotiques. La VnI serait à utiliser en premier comme mode ventilatoire pour l’insuffisance respiratoire aiguë. Il est important de différencier une exacerbation des possibles aggravations des morbidités très fréquentes dans la BPcO.

Pronostic  La durée d’une exacerbation nécessitant un traitement est de 7-10 jours en moyenne. Dans 20 % des cas, il y a persistance de symptômes et une nécessité de traitement 8 semaines plus tard. Le pronostic après une hospitalisation pour exacerbation de BPcO est mauvais et la mortalité à 5 ans est de 50 %. Les facteurs de risque de mauvais pronostic après exacerbations sont : l’âge, l’IMc bas, les co-morbidités, la sévérité de l’exacerbation, l’oxygénothérapie à la sortie.

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Revoir les plus récentes données en ce qui concerne le chevauchement BPCO/Asthme;

• Discuter des éléments diagnostiques et de l'investigation proposée du chevauchement;

• Discuter du traitement du chevauchement BPCO/Asthme.

Le chevauchement BPCO/Asthme est la cause d'une importante confusion dans le domaine des maladies respiratoires. Les données récentes ainsi que les guides de pratique qui concernent le diagnostic de cette condition clinique ainsi que l'investigation nécessaire pour identifier les éléments du chevauchement seront revus. Nous tenterons de dégager un consensus sur la définition du chevauchement BPCO/Asthme, sa prise en charge et son traitement.

L’embolie pulmonaire aigue est une pathologie respiratoire fréquente dont la prise en charge s’est largement modifiée au cours des dernières années. Les outils actuels permettent une pronostication plus précise. De même, les nouveaux anticoagulants ont considérablement modifié le traitement de l’embolie pulmonaire à court et long terme. néanmoins, certains patients développeront une d’hypertension pulmonaire post-embolique chronique qui demeure sous-diagnostiquée malgré les avancées thérapeutiques récentes dans le domaine.

Les Sociétés Européennes de cardiologie (ESC) et de Pneumologie (ERS) ont uni leurs forces pour mettre en place un comité multidisciplinaire mandaté pour mettre à jour les recommandations pour le diagnostic et la prise charge de l’hypertension pulmonaire [1,2]. ces recommandations ont été présentées aux congrès Européens de cardiologie et de Pneumologie et publiés dans les deux revues européennes à la fin de l’année 2015.

Elles reposent sur les données publiées et validées, permettant de donner des informations claires aux nombreux acteurs du domaine, et en particulier aux professionnels de santé, aux chercheurs, aux patients et à leurs proches. Définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg mesurée au cours d’un cathétérisme cardiaque droit au repos, l’hypertension pulmonaire peut-être pré-capillaire ou post-capillaire selon que la pression artérielle pulmonaire occluse est inférieure ou égale ou supérieure à 15 mm hg. Elle peut compliquer des maladies fréquentes au premier rang desquelles l’insuffisance cardiaque gauche (à l’origine de la majorité des cas d’hypertension pulmonaire post-capillaire) ou la broncho-pneumopathie chronique obstructive et la fibrose pulmonaire idiopathique (source d’hypertension pulmonaire pré-capillaire en générale légère à modérée) (4,5). D’autres causes plus rares d’hypertension pulmonaire pré-capillaire ont été révolutionnées par de nouvelles approches médicales, chirurgicales et interventionnelles.

L’endartériectomie pulmonaire proposée aux hypertensions pulmonaires post-emboliques permet la guérison des formes proximales de la maladie et de nouvelles approches interventionnelles (angioplastie pulmonaire par ballonnet) ou médicamenteuses (traitements vasodilatateurs) sont maintenant disponibles pour certaines formes non chirurgicales. c’est dans l’hypertension artérielle pulmonaire du groupe 1 (qui réunit les hypertensions artérielles pulmonaires idiopathiques, héritables et associées à des maladies variées au premier rang desquelles la sclérodermie systémique et les cardiopathies congénitales) que les innovations thérapeutiques médicamenteuses ont été les plus nombreuses avec maintenant plus dix médicaments approuvés pour cette indication rare touchant moins de 50 personnes par million d’habitants en France. Dans ce contexte, les stratégies thérapeutiques récentes soulignent l’intérêt des traitements combinés qui sont régulièrement évalués dans des essais thérapeutiques multicentriques randomisés.

Les traitements actuels permettent une amélioration de la survie. néanmoins environ 10 % des patients souffrant d’hypertension artérielle pulmonaire du groupe 1 décèdent encore chaque année, soulignant l’importance d’une meilleure connaissance des bases cellulaires et moléculaires de la maladie et de ses conséquences sur le cœur droit, dont la défaillance est la cause principale de mortalité. Dans ce contexte, il faut souligner que la transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire reste un traitement de référence chez les patients réfractaires au traitement médical.

Références

• galiè n, humbert M, Vachiery JL, et al. 201ESc/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2015;46:903-75.
• galiè n, humbert M, Vachiery JL, gibbs SLang I, Torbicki A, Simonneau g, Peacock A, Vonk noordegraaf A, Beghetti M, et 2015 ESc/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur heart J 2016;37:67-119.

Complication fréquente des maladies pulmonaires chroniques, l’hypertension pulmonaire (hTP) a un retentissement clinique. Elle aggrave la dyspnée d’effort, altère les capacités d’exercice et réduit la survie. Poser le diagnostic est important car cela a un impact thérapeutique.

Définition et classification des HTP : L’HTP est définie par une augmentation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) ≥ 25 mmHg au repos, mesurée lors d’un cathétérisme  cardiaque droit. L’hTP peut relever de multiples causes. une clas- sification clinique a été proposée avec 5 catégories caractérisées par leurs aspects clinique, physiopathologique, hémodynamique et thérapeutique (1 : hypertension artérielle pulmonaire ou hTAP  ;   2 : hTP liée aux maladies du cœur gauche ; 3 : hTP due à une maladie pulmonaire et/ou une hypoxie ; 4 : hTP thrombo-embolique chronique ; 5 : hTP de mécanisme multifactoriel). Les hTP des catégories 2 et 3 sont les plus fréquentes.

Principales causes d’HTP des maladies respiratoires chroniques : ce sont la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPcO), les pneumopathies interstitielles diffuses (PID), les autres maladies pulmonaires avec un trouble ventilatoire obstructif, restrictif ou mixte, les syndromes d’apnées du sommeil (SAS), les hypoventilations alvéolaires et en particulier le syndrome obésité hypoventilation.

Pathogénie et caractéristiques hémodynamiques : L’hypoxie alvéolaire chronique est à l’origine d’un remodelage vasculaire pulmonaire qui induit une hypertension pulmonaire de type précapillaire. La PAP est habituellement modérément élevée (PAPm ≤ 35mmHg). Une augmentation plus importante de la PAP peut être observée dans  3 circonstances : 1-maladie respiratoire très évoluée compliquée d’insuffisance respiratoire grave ; 2-co-morbidités associées (car- diomyopathie, maladie thromboembolique chronique ou association de plusieurs maladies respiratoires chroniques comme un syndrome emphysème-fibrose ; 3-formes particulières caractérisées par une maladie respiratoire peu sévère (3 à 5 % des patients atteints de BPcO) faisant discuter une hTAP.

Stratégie diagnostique : Le diagnostic est suspecté chez un patient connu pour une maladie pulmonaire chronique en cas d’hypoxémie ou en cas d’aggravation des symptômes respiratoires.

Les symptômes d’hypertension pulmonaire, non spécifiques, sont dominés par une dyspnée d’effort et une asthénie. Les douleurs thoraciques et les syncopes sont rares et témoignent d’une hTP sévère, Les signes d’insuffisance ventriculaire droite sont tardifs. L’examen de 1° intention est l’échocardiographie avec doppler. cet examen non invasif met en évidence une augmentation du gradient de pression entre l’oreillette droite et le ventricule droit, une dilatation du tronc de l’artère pulmonaire puis, des cavités cardiaques droites et de la veine cave inférieure. L’absence de dysfonction ventriculaire gauche permet d’écarter une hTP du groupe 2 (maladies du cœur gauche).

Plus rarement, l’hTP révèle une maladie respiratoire méconnue. L’anamnèse, les EFR, l’imagerie thoracique permettent de rapporter l’hTP à une maladie pulmonaire chronique.

Dans certains cas, l’échocardiographie fait suspecter une hTP sévère, mal expliquée par la maladie respiratoire ou ne permet pas d’exclure une cardiopathie gauche, notamment une dysfonction diastolique. Le cathétérisme cardiaque droit est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’HTP, en préciser la nature précapillaire et la gravité hémodynamique qui conditionne le pronostic et les choix thérapeutiques.

Traitement de l’HTP : c’est essentiellement celui de la maladie respiratoire chronique. Dans la BPcO avec une hypoxémie sévère (PaO2 < 60 mmHg) compliquée d’HTP, l’oxygénothérapie de longue durée (OLD) améliore le pronostic à long terme. Par analogie, l’OLD est proposée en dans les autres maladies respiratoires en  cas d’hypoxémie. Le traitement l’hypoventilation alvéolaire par la ventilation mécanique et celui du SAOS améliore l’hTP.

Dans les maladies respiratoires chroniques, une hTP sévère est rare et est un élément de mauvais pronostic. Les traitements spécifiques de l’hTAP et les vasodilatateurs ne sont pas recommandés. Ils sont inefficaces et aggravent les échanges gazeux. L’indication d’une transplantation pulmonaire doit être discutée. Les patients avec une hTP sévère doivent être adressés à un centre de compétence ou de référence de l’HTP pour confirmer le diagnostic et proposer un traitement, au mieux dans le cadre d’un essai thérapeutique.

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Comprendre les deux profils épidémiologiques très différents de la tuberculose au Québec;
• Apprécier l'importance de la détection de cas dans la lutte contre la tuberculose et de connaître le rôle des pneumologues dans la détection des cas contagieux de tuberculose;
• Savoir quelles analyses (tests) ordonner et quelles analyses éviter lorsqu'il traite un patient soupçonné d'être atteint de tuberculose active.

Je vais passer en revue l'épidémiologie mondiale de la tuberculose et ensuite mettre en lumière les deux profils épidémiologiques distincts de la tuberculose au Canada. Je décrirai des recherches récentes sur une épidémie majeure de tuberculose au Québec et les leçons apprises.

Je soulignerai le rôle des médecins de première ligne, y compris les pneumologues, dans la détection de la tuberculose et, par conséquent, dans la prévention de la transmission de la tuberculose ainsi que l'examen des méthodes de diagnostic actuelles.

La tuberculose (TB) reste une des principales causes de morbidité et mortalité dans le monde, le poids de la TB/VIh, surtout en Afrique, et des multi-résistances (MDR) aggravant la situation. Renforcer partout le diagnostic précoce de la maladie est indispensable, pour atteindre le nouvel objectif de l’OMS, fin de l’épidémie mondiale de TB pour 2030.

Le diagnostic au laboratoire, a fait d’immenses progrès, peu accessibles aux pays pauvres de forte endémie. Dans ces pays, le diagnostic repose sur l’examen direct d’expectoration des patients symptomatiques, qui dépiste < 50 % des cas de TB. Lorsqu’elle est disponible dans le pays, la culture ne l’est que dans la capitale. Depuis 2011, le test Xpert MTB/RIF (Cepheid), utilisable partout, permet, en 2 heures, le diagnostic de TB par PcR automatisée     et le diagnostic de résistance à la Rifampicine. Les TB MDR, sont maintenant diagnostiquées précocement. Recommandé par l’OMS, ce test s’est rapidement développé [1]. Plus sensible que l’examen microscopique,  il augmente  les TB  à bactériologie  positive.  

La sensibilité annoncée, proche de la culture, du nouveau test Xpert ultra laisse présager l’utilisation accrue de ce test moléculaire, avec un coût important pour les programmes nationaux TB (PnT). Le cliché thoracique, peu spécifique mais très sensible, qui dia- gnostique les TB thoraciques à bactériologie négative, a longtemps été jugé sans intérêt (images multiples dont aucune spécifique, variabilité inter lecteurs, difficultés techniques, manque d’appareillages et de médecins formés). un récent rapport de l’OMS [2] reconsidère la radiographie comme outil de triage et de diagnostic à placer au début des algorithmes de dépistage pour sa grande sensibilité, l’immédiateté du résultat avec la radiographie numérique. Les algorithmes comparés de dépistage, devant tout symptôme TB compatible, montrent que le cliché est un filtre coût-efficace avant un test Xpert. Le diagnostic assisté par ordinateur (“CAD4TB”²), très sensible pour les petites lésions, mais non spécifique, n’est pas recommandé dans ce rapport.

L’examen direct de l’expectoration, peu coûteux, avec du personnel entrainé et un contrôle de qualité codifié, doit rester la base du dépistage. Pour les cas à microscopie négative, l’utilisation raisonnée du cliché thoracique et de l’Xpert améliore l’efficacité diagnostique. cette complémentarité est illustrée par les séquelles TB, fréquentes, dont les images impressionnantes sont facilement reconnues par un médecin entraîné, dont l’évolution naturelle est la surinfection, avec symptomatologie bruyante (fièvre, expectoration purulente, hémoptysie,…) conduisant souvent à un retraitement TB indu. La reprise évolutive de TB, systématiquement envisagée, est improbable et le traitement TB inutile si microscopie et Xpert sont négatifs ; en cas de microscopie positive, il faut aussi demander l’Xpert, sa négativité signera une surinfection par mycobactérie atypique, fréquente sur séquelles. La formation à la lecture du cliché (faite par SPI dans  16 pays) est fondamentale pour améliorer la spécificité de la Rx : actuellement les médecins prescrivent un traitement TB pour de volumineuses opacités non TB, mais méconnaissent les lésions TB minimes, reconnues par un médecin formé. Les Pn doivent lever les nombreux freins à l’emploi de la Rx, insuffisance de formation, diffusion insuffisante de la Rx numérique, non gratuité de la radio, absence d’enregistrement de l’activité radiographie. L’union a organisé en 2017 à cotonou une formation de formateurs, seniors de 8 pays, pour diffuser les formations dans les pays. Mettre en place une assurance externe de qualité (EQA) de l’interprétation est nécessaire. TeAM et SPI conduisent au Myanmar une phase pilote EQA avec enregistrement des résultats en 6 catégories de Rx : normale, anormale suggestive de TB, anormale suggestive d’autres maladies, non concluante, séquelle de TB et non lisible, qui pourra servir d’exemple pour l’implantation dans d’autres pays.

Références

• Albert H. Development, roll-out and impact of Xpert MTB/RIF for tuberculosis: What lessons have we learnt and how can we do better? Eur Respir J 2016;48:516-25.
• WhO, chest radiograohy in TB detection summary of current WhO recommendations and guidance on programmatic approach, geneva

Une infection tuberculeuse latente (ITL) est un état caractérisé par une réponse immunitaire persistante aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis acquis antérieurement, sans signes cliniques d’une tuberculose (TB) active. On estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté par M. tuberculosis. Les sujets infectés ne sont pas contagieux, mais sont à risque de contracter une tuberculose active. Le risque global à vie de développement d’une tuberculose maladie après infection par le bacille de Koch a été estimé de l’ordre de 10 %, il est maximal au cours des deux premières années suivant l’infection, puis il diminue. Toutefois, ce risque est accru chez les enfants de moins de deux ans, et dans toute situation entraînant une baisse de l’immunité.

La détection de l’infection tuberculeuse latente demeure difficile et reste le sujet de multiples controverses. En effet, il n’existe pas de preuve formelle de l’ITL, en dehors du développement d’une TB maladie chez une personne infectée.

Les tests diagnostiques de l’ITL regroupent l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine et les tests de mesure de l’interféron-gamma (IgRA). ces tests diagnostiques sont des tests indirects, ils permettent de mettre en évidence la présence d’une empreinte immunologique d’une infection tuberculeuse antérieure, mais ne permettent pas d’identifier directement une ITL associée à un bacille vivant à risque potentiel d’évolution vers la tuberculose maladie ou d’une infection à bacille quiescent ou de prédire si l’ITL diagnostiquée évoluera un jour. nous pouvons ainsi conclure qu’il n’ya pas actuellement de méthode « gold standard » pour une détection formelle d’une ITL et il existe un risque important d’administrer un traitement préventif hépato-toxique à des patients en réalité guéris et/ou qui ne présenterons jamais une TB maladie.

En partant du principe « intention to test is intention to treat », un dépistage de l’ITL n’a lieu d’être réalisé que si un traitement est proposé au patient afin de réduire le risque de développement de la tuberculose maladie. Ainsi, sur le plan pratique, il faut commencer par l’identification des groupes à risque susceptibles d’être traités pour une ITL.

Les directives de l’OMS pour le dépistage et la prise en charge de l’ITL tiennent compte des ressources disponibles, de l’épidémiologie de la tuberculose, de l’intensité de la transmission, du système de prestations de soins de santé du pays et d’autres facteurs nationaux ou locaux. A l’issu de ces directives, il faut dépister systématique- ment une ITL chez les sujets infectés par le VIh, les contacts adultes et enfants des cas de tuberculose pulmonaire, avant tout traitement immunosuppresseur notamment les anti-TnF, les patients en dialyse, avant toute greffe d’organes et chez les silicotiques. Ailleurs, dans les pays à faible prévalence de tuberculose, le dépistage de l’ITL cible également les migrants provenant d’un pays à forte prévalence de tuberculose.

Références

• Madhukar Pai, Marcel A et Tuberculosis. nature reviews disease primers 2016;2:1-23.
• Erkens cg, Slump E et al. Monitoring latent tuberculosis infec- tion diagnosis and management in the netherlands. Eur Respir J 2016;5:1492-501.