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Diagnostic de la tuberculose : apport des nouveaux tests de laboratoire et nouvelle place de la radiographie thoracique Pierre L'Her, SPI - France

Diagnostic de la tuberculose : apport des nouveaux tests de laboratoire et nouvelle place de la radiographie thoracique

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La tuberculose (TB) reste une des principales causes de morbidité et mortalité dans le monde, le poids de la TB/VIh, surtout en Afrique, et des multi-résistances (MDR) aggravant la situation. Renforcer partout le diagnostic précoce de la maladie est indispensable, pour atteindre le nouvel objectif de l’OMS, fin de l’épidémie mondiale de TB pour 2030.

Le diagnostic au laboratoire, a fait d’immenses progrès, peu accessibles aux pays pauvres de forte endémie. Dans ces pays, le diagnostic repose sur l’examen direct d’expectoration des patients symptomatiques, qui dépiste < 50 % des cas de TB. Lorsqu’elle est disponible dans le pays, la culture ne l’est que dans la capitale. Depuis 2011, le test Xpert MTB/RIF (Cepheid), utilisable partout, permet, en 2 heures, le diagnostic de TB par PcR automatisée     et le diagnostic de résistance à la Rifampicine. Les TB MDR, sont maintenant diagnostiquées précocement. Recommandé par l’OMS, ce test s’est rapidement développé [1]. Plus sensible que l’examen microscopique,  il augmente  les TB  à bactériologie  positive.  

La sensibilité annoncée, proche de la culture, du nouveau test Xpert ultra laisse présager l’utilisation accrue de ce test moléculaire, avec un coût important pour les programmes nationaux TB (PnT). Le cliché thoracique, peu spécifique mais très sensible, qui dia- gnostique les TB thoraciques à bactériologie négative, a longtemps été jugé sans intérêt (images multiples dont aucune spécifique, variabilité inter lecteurs, difficultés techniques, manque d’appareillages et de médecins formés). un récent rapport de l’OMS [2] reconsidère la radiographie comme outil de triage et de diagnostic à placer au début des algorithmes de dépistage pour sa grande sensibilité, l’immédiateté du résultat avec la radiographie numérique. Les algorithmes comparés de dépistage, devant tout symptôme TB compatible, montrent que le cliché est un filtre coût-efficace avant un test Xpert. Le diagnostic assisté par ordinateur (“CAD4TB”²), très sensible pour les petites lésions, mais non spécifique, n’est pas recommandé dans ce rapport.

L’examen direct de l’expectoration, peu coûteux, avec du personnel entrainé et un contrôle de qualité codifié, doit rester la base du dépistage. Pour les cas à microscopie négative, l’utilisation raisonnée du cliché thoracique et de l’Xpert améliore l’efficacité diagnostique. cette complémentarité est illustrée par les séquelles TB, fréquentes, dont les images impressionnantes sont facilement reconnues par un médecin entraîné, dont l’évolution naturelle est la surinfection, avec symptomatologie bruyante (fièvre, expectoration purulente, hémoptysie,…) conduisant souvent à un retraitement TB indu. La reprise évolutive de TB, systématiquement envisagée, est improbable et le traitement TB inutile si microscopie et Xpert sont négatifs ; en cas de microscopie positive, il faut aussi demander l’Xpert, sa négativité signera une surinfection par mycobactérie atypique, fréquente sur séquelles. La formation à la lecture du cliché (faite par SPI dans  16 pays) est fondamentale pour améliorer la spécificité de la Rx : actuellement les médecins prescrivent un traitement TB pour de volumineuses opacités non TB, mais méconnaissent les lésions TB minimes, reconnues par un médecin formé. Les Pn doivent lever les nombreux freins à l’emploi de la Rx, insuffisance de formation, diffusion insuffisante de la Rx numérique, non gratuité de la radio, absence d’enregistrement de l’activité radiographie. L’union a organisé en 2017 à cotonou une formation de formateurs, seniors de 8 pays, pour diffuser les formations dans les pays. Mettre en place une assurance externe de qualité (EQA) de l’interprétation est nécessaire. TeAM et SPI conduisent au Myanmar une phase pilote EQA avec enregistrement des résultats en 6 catégories de Rx : normale, anormale suggestive de TB, anormale suggestive d’autres maladies, non concluante, séquelle de TB et non lisible, qui pourra servir d’exemple pour l’implantation dans d’autres pays.

Références

  • Albert H. Development, roll-out and impact of Xpert MTB/RIF for tuberculosis: What lessons have we learnt and how can we do better? Eur Respir J 2016;48:516-25.
  • WhO, chest radiograohy in TB detection summary of current WhO recommendations and guidance on programmatic approach, geneva

Informations supplémentaires

  • Conférencier: Pierre L'Her
  • Pays: France
  • Session: Mycobactériose : diagnostic
  • Journée: Jeudi 12 Octobre
  • Séance: Clinique
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