Les états d’immunodépression peuvent être d’origine génétique ou acquise. Les déficits immunitaires acquis sont les plus fréquents. La première ligne défense anti-infectieuse de l’organisme ou immunité innée est non spécifique et est assurée par les barrières physiques ou chimiques, les phagocytes, les lymphocytes T, le complément et les cytokines qui régulent cette défense. L’immunité dite adaptative quant-a-elle est caractérisée par une réponse spécifique à un antigène infectieux et par conservation d’une “mémoire” permettant d’augmenter la rapidité et l’intensité des défenses lors des infections ultérieures. Les composantes de cette défense spécifique sont d’une part l’immunité cellulaire médiée par les lymphocytes T (cD4) et cytotoxiques (cD8) et d’autre part, l’immunité humorale médiée par les lymphocytes B qui produisent les anticorps.

Les déficits immunitaires acquis sont secondaires aux carences, aux traitements immunosuppresseurs, aux transplantations d’organes, aux cancers ou aux infections virales telles que le virus de l’immunodéficience humaine. Les déficits immunitaires faisant suite à ces conditions peuvent intéresser soit les défenses non spécifiques, soit l’immunité spécifique soit les deux. Les infections pulmonaires sont fréquentes chez les immunodéprimés. Elles peuvent être de d’étiologie bactérienne (pneumocoque, haemophilus, legionelle, mycobactéries), fongiques (aspergillus, candida, histoplasma, pneu- mocystis, cryptocoque), parasitaire (toxoplasmose, cryptosporidiose, anguillulose) ou virale (CMV, virus influenza, VRS).

La prévention des pneumopathies bactériennes, notamment celles à streptococcus pneumoniae consiste en l’administration de la vaccination antipneumococcique. Le traitement de la tuberculose latente par l’isoniazide pendant 6 à 9 mois permet de réduire significativement le risque de survenue de la tuberculose maladie. L’administration hebdomadaire des  macrolides  (azithromycine  ou clarithromycine) ou de la rifabutine est recommandée pour la prévention des mycobactérioses non tuberculeuses chez le sujet VIh positif sévèrement immunodéprimé. Le cotrimoxazole est le médicament de choix pour la prévention de la pneumocystose. La vaccination antigrippale est recommandée pour prévention de la grippe chez le sujet immunodéprimé. Les facteurs de croissance hématopoïétiques (g-cSF et gM-cSF) utilisés sont en  première ligne dans la prévention des infections survenant chez les patients neutropéniques en cours de chimiothérapie.

Les pneumopathies infectieuses sont fréquentes au cours des déficits immunitaires. Certaines de ces infections peuvent bénéficier d’une prophylaxie médicamenteuse tandis que d’autres ne peuvent voir leurs fréquences diminuer que grâce à la prise en charge adéquate du déficit immunitaire en cause.

Contexte Les troubles respiratoires au cours du sommeil sont divers et connus depuis l’antiquité. cependant, la documentation du SAOS est relativement récente en 1976. Jusqu’à une date récente, les pays de l’Afrique subsaharienne ne disposaient d’aucun chiffre sur le SAOS. Méconnue par la population et même par certains agent de santé, l’apnée du sommeil est dangereuse qui peut entrainer des risques cardio-vasculaire et métabolique. Son diagnostic et sa prise en charge ne sont pas toujours aisés dans les pays en voie de développement.

Aspect épidémiologique Les enquêtes multicentriques menés dans certains pays africains, en collaboration avec l’EFP, ont retrouvé une forte prévalence des symptômes cliniques évocateurs (ronflement : 40 %, SDE : 25 %…). Les facteurs favorisants classiques (obésité, âge, périmètres abdominal et cervical important, tabagisme…) étaient significativement retrouvés chez les apnéiques.

Difficultés de prise en charge : Les difficultés rencontrées sont de plusieurs ordres :

• Au plan diagnostic, n’ont jamais inquiété les populations. Il faut donc une forte sensibilisation. De plus, les pays africains disposent peu ou pas de polygraphie ventilatoire pour le diagnostic. L’enregistrement coûte cher (100 à 225 euros).
• Au plan thérapeutique, une fois le diagnostic fait, la prise en charge est onéreuse (600 à 2000 euro).

Conclusion : Le SAOS est sous-estimé dans les pays africains. Le diagnostic et la prise en charge sont difficiles à cause des coûts. Que faire ? Comment optimiser le diagnostic. Une fois diagnostiqué, comment faire la prise charge ?

Mots-clés : SAOS, épidémiologie, prise en charge, difficultés, Afrique subsaharienne.

Le Global Initiative for Asthma (GINA) définit l’asthme comme « … une maladie hétérogène habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes… » ¹. Cette hétérogénéité  a été mise en évidence par les recherches des dernières décades, démontrant que l’asthme n’est pas une maladie unique mais un ensemble de conditions qui se présentent selon divers phénotypes ou endotypes. Le terme « phénotype » représente un groupe de caractéristiques observables chez un individu ou dans une popu- lation donnée, résultant de l’interaction entre leur génotype et l’environnement. En parle cependant d’« endotypes » lorsqu’on se réfère aux mécanismes possibles ou démontrés de ces maladies ². Jusqu’à récemment, les recommandations des guides thérapeutiques sur traitement de l’asthme ne tenaient pas compte des différents types d’asthme, sauf pour leur degré de sévérité. ceci commence cependant à changer et une meilleure individualisation du trai- tement permettra non seulement de favoriser la compréhension des mécanismes impliqués, mais également de mieux cibler les traitements, particulièrement pour l’asthme sévère, selon le concept de la médecine dite « de précision ».

Dans le passé, l’asthme a souvent été catégorisé de façon dichoto- mique en asthme allergique ou non allergique, également nommés asthme « extrinsèque » ou « intrinsèque ». certaines analyses « en grappe » (unbiased cluster analysis) ont plus récemment suggéré  l’existence  de  groupes  d’asthmatiques présentant des caractéristiques communes. De nombreuses catégories d’asthme sont maintenant définies selon leur phénotype clinique (ex : fréquents exacerbateurs) ou physiologique (ex : asthme avec composante d’obstruction fixe), selon les facteurs déclenchants responsables (ex : asthme professionnel) ou selon le type d’inflam- mation bronchique présente (ex : asthme éosinophilique) ³. Enfin, on peut également distinguer l’asthme selon les co-morbidités associées (ex : avec rhinite/rhinosinusite chronique, obésité, BPcO, etc.) ⁴. Plus récemment, les analyses en  grappe ont été étendues au transcriptome, l’ensemble des ARn messagers présents dans une cellule ou un groupe de cellules 5. ce type d’analyse pourra éventuellement aider à identifier diverses cibles thérapeutiques.

La nécessité de mieux « phénotyper » l’asthme a été démontrée par les études sur le mépolizumab, un anti-interleukine ⁵, qui ne semblait pas offrir d’effet bénéfique significatif dans une population d’asthme non-phénotypés, alors qu’il peut réduire de les exacerbations des asthmes sévères de type éosinophilique ⁶. Il s’en est suivi une recherche encore intense sur les biomarqueurs afin de mieux caractériser les mécanismes pathophysiologiques sous-jacents et aider à prédire la réponse aux médicaments pour l’asthme. À cet effet, des taux de périostine élevés ont été suggérés comme marqueur de réponse aux anti-interleukine-13 tels le lebrikizumab, quoiqu’il semble aussi prédire la réponse à l’omalizumab, un anti-IgE. Il reste encore beaucoup de travail à faire pour trouver de nouveaux marqueurs et les rendre plus performants. Dans le futur, il est probable que non pas un seul mais plutôt un ensemble de biomarqueurs pourra mieux préciser l’approche thérapeutique à suivre avec un patient donné. D’ici là, il sera utile, particulièrement pour l’asthme sévère, de bien caractériser l’asthme avec les outils disponibles ⁷.

Finalement, de nombreuses nouvelles molécules potentiellement utiles dans   le traitement de l’asthme sont en expérimentation, la plupart ciblant un mécanisme distinct de la cascade inflammatoire ⁸. Un des défis de la médecine moderne sera de déterminer quels patients pourront bénéficier le plus des traitements « ciblés ». D’ici là, les mesures telles l’éducation du patient, le contrôle environnemental, et les mesures favorisant l’adhésion au traitement et une prise efficace des inhalateurs en plus de l’utilisation appropriée d’un plan d’action en cas d’exacerbation de l’asthme restent essentiels pour la majorité des personnes  asthmatiques.

Références

1. global Initiative for Asthma 2017 ginasthma.org
2. Wenzel Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. clin Exp Allergy 2012;42:650-8.
3. Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes.Lancet 2006; 368:804–813.
4. Boulet Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir 2009;33:897-906.
5. Kuo et A Transcriptome-driven Analysis of Epithelial Brushings and Bronchial Biopsies to Define Asthma Phenotypes in U-BIOPRED. AJRccM 2017;195:443-455.
6. nair P, Pizzichini MM, Kjarsgaard M, et Mepolizumab forbpre- dnisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. n Engl J Med. 2009;360:985-993.
7. Boulet LP, chanez clinically relevant outcome measures for new therapies of asthma using pharmaceutical and biologic agents. curr Opin Allergy clin Immunol. 2015;15:213-9.
8. Fajt ML, Wenzel Development of new Therapies for Severe Asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2017;9:3-14.

Cette présentation sera consacrée aux points suivants :

1. Qu’est-ce que la médecin personnalisée dans l’asthme ?
2. Quels sont les aspects actuels de la médecine personnalisée dans l’asthme ?
3. De quoi a-t-on besoin pour faire de la médecine personnalisée dans l’asthme ?
4. Quelles sont les perspectives pour médecine personnalisée dans l’asthme au niveau mondial ?

Tout le génie de la pratique médicale réside dans le fait de donner le bon traitement au bon moment pour chaque patient, mais il existe actuellement des limitations inhérentes à notre mauvaise compréhension des processus pathologiques qui rend difficile la pratique de la médecine personnalisée. Dans une maladie telle que l’asthme, considérée comme une pathologie inflammatoire, notre principe de base a été d’utiliser un traitement anti-inflammatoire tel que les corticoïdes et un traitement bronchodilatateur tel que les béta-agonistes pour traiter tous les patients asthmatiques. Seule la sévérité de l’asthme dictait les doses à utiliser voire l’adjonction d’autres agents médicamenteux. Mais cette approche ne prenait pas en compte ni variabilité de la réponse aux corticoïdes au sein d’une population d’asthmatiques ni le type d’inflammation en cause. Avec la reconnaissance du fait que l’asthme sévère soit un asthme qui réponde mal aux traitements anti-asthmatiques usuels, des efforts ont été faits pour définir des sous-catégories d’asthme en terme de paramètres cliniques, physiologiques ou d’inflammation à éosinophiles. Des approches non biaisées par grappes ont permis de décrire plusieurs phénotypes parmi lesquels celui d’asthme sévère à éosinophiles, désormais bien établi depuis l’avènement des traitements anti-IL5 pour ce phénotype. De même, un autre phénotype, celui de l’asthme sévère allergique, peut être traité par un anticorps anti-IgE.

La description non biaisée de tous les phénotypes ou endotypes (c’est-à-dire des phénotypes basés sur des voies de signalisation mécanistiques) basée sur l’expression des protéines ou des gènes constituera très certainement la prochaine étape. une telle approche amènera à la découverte de traitements spécifiques pour tel phénotype particulier (endotype). Elle permettra également   la découverte de biomarqueurs qui pourront être utilisés pour identifier un phénotype particulier ou les patients susceptibles de bien répondre à des thérapies ciblées spécifiques.

Est-ce que le monde entier bénéficiera de la médecine personnalisée dans l’asthme ?

certainement. Tandis qu’actuellement les traitements les plus simples de l’asthme restent difficiles à obtenir dans les pays les plus pauvres, la perspective de pouvoir traiter le bon patient avec le bon médicament devrait constituer un bonus bienvenu. Ainsi, il est important de noter que jusqu’à la moitié des patients asthmatiques ne semblent tirer aucun bénéfice de leurs corticoïdes inhalés, par exemple, et qu’il serait donc très utile de pouvoir disposer d’une approche personnalisée pour déterminer les non répondeurs à ces corticoïdes inhalés, de manière à leur proposer des alternatives thérapeutiques. Le problème actuel est qu’il n’existe pas d’autres traitements disponibles pour les asthmatiques non répondeurs. Le point important est que cette approche définissant des endotypes variés dans l’asthme aboutisse au fait d’administrer le bon trai- tement au bon patient et permette la découverte de nouvelles molécules. Le facteur coût de ces nouvelles molecules bioologiques reste un facteur important à discuter.

L’oxygène médical (O2) est produit, à partir de l’air (21 % O2, 78 % d’Azote, 1 % gaz rares). Il est délivré, dans les hôpitaux, et au domicile, par 3 moyens : O2 liquide, obus d’O2 gazeux (produits  sur site industriel par cryogénie puis transportés vers l’utilisateur) et production sur site, utilisant l’adsorption réversible de l’azote par tamis de zéolithe, collective (générateurs PSA*) ou individuelle (concentrateurs d’O2). Dans les pays riches, les concentrateurs d’O2 servent aux insuffisants respiratoires à domicile, dans les pays en développement (PED), ils sont utilisés pour fournir de l’O2 à l’hôpital. Médicament essentiel, l’O2 faicruellement défaut dans les hôpitaux d’Asie et d’Afrique sub-saharienne [1], où il est fourni par des bouteilles d’O2 gazeux de 7,5 m3 sous pression, parfois disposées  en rampes alimentant des prises murales, mais le plus souvent déplacées d’un lit à l’autre en fonction des besoins. À cause du coût et des problèmes logistiques, entraînant de fréquentes ruptures de stock, ce système est jugé inadapté par l’OMS qui recommande les concentrateurs en particulier pour les enfants [2]. SPI a fourni des concentrateurs d’O2 dans de nombreux pays.

Les générateurs PSA, par l’autonomie qu’ils confèrent et les économies qu’ils permettent (prix correspondant à 1 - 2 ans de consommation en bouteilles d’O2) sont intéressants pour les hôpi- taux des PED, sous réserve d’un matériel de qualité fourni par un constructeur reconnu qui dispose dans le pays d’un installateur fiable assurant ensuite la maintenance. L’humidité en zone tropicale, source de panne, à cause de l’affinité de la zéolithe pour la vapeur d’eau, nécessite la production préalable d’un air médical sec.

Plusieurs pays, cambodge, gabon, Madagascar, RDc adoptent cette technique, qui n’est pas un produit réservé aux pays pauvres, des générateurs d’O2 sont  en  service  depuis  longtemps  aux  uSA et au canada. Le programme national développé au Sénégal, sous l’impulsion du Président de la République, avec 20 hôpitaux équipés dans tout le pays, est exemplaire. Dans ce pays, SPI a mis en place, au chu de Fann, un atelier de maintenance des concentrateurs et développe un programme d’oxygène à domicile pour les insuffisants respiratoires.

L’installation des générateurs PSA se fait souvent dans un climat de tension importante, entre les gaziers, tenant d’une production industrielle (O2 99), autrefois en situation de monopole, et les sociétés qui commercialisent les générateurs (O2 93-95) et éga- lement entre ces diverses sociétés. Les besoins sont immenses et l’importance du marché est propre à satisfaire tous les producteurs, d’autant que les techniques peuvent être complémentaires. Ainsi, la solution retenue en guadeloupe au ch de la Basse-Terre [3] pour sécuriser l’approvisionnement de l’oxygène médical et réduire les coûts, associe 3 sources d’alimentation : un concentrateur d’O2 PSA (en service), 2 cuves d’O2 liquide (en attente) et des bouteilles d’O2 (de secours), avec système de télésurveillance, permettant au pharmacien le suivi en temps réel et la traçabilité des paramètres de contrôle.

* PSA : pressure swing adsorption

Références

• L’her P, Tchoua R et Le problème de l’oxygène dans les pays en voie de développement. Med Trop 2006;66 :631-38.
• Oxygen therapy for children: a manual for health workers, WhO 2016.

La ventilation non-invasive (VnI) est devenue, lorsque les conditions économiques et les infrastructures médicales le permettent, le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire chronique hyper- capnique. Les indications couramment acceptées pour la VnI au long cours sont : la BPcO hypercapnique en période stable, le syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire, les atteintes restrictives parié- tales (cyphoscoliose), l’insuffisance respiratoire sur bronchiectasies, et les maladies neuro-musculaires. c’est aussi le traitement de choix des patients souffrant de troubles respiratoires pendant le sommeil ne répondant pas à la Pression Positive continue (PPc) : syndromes d’apnées-hypopnées du sommeil de type obstructif, mixte ou central. Enfin, la VNI est utilisée de plus en plus en réhabilitation respiratoire, en soins palliatifs, et en attente de transplantation pulmonaire.

Les appareils de VnI ont connu des développements importants au cours des dernières années : ils sont pour la plupart multimodaux, avec des fonctions automatisées visant à parvenir à un volume cou- rant cible et/ou à corriger des évènements respiratoires résiduels, et livrent des informations mémorisées pour le monitoring. Les modes volumétriques traditionnels ont aujourd’hui une place marginale, et leur utilisation dépend de l’expérience et des habitudes des centres prescripteurs, de la pathologie sous jacente (par ex : maladies neuro-musculaires) et de l’échec de modes en pression (ou modes barométriques) beaucoup plus largement utilisés, et le plus souvent utilisés par défaut.

L’appareillage pour la VnI à domicile comprend essentiellement : la ventilation barométrique à 2 niveaux de pression (VDnP), la ventila- tion servo-assistée (ASV), les ventilateurs multi-modaux permettant notamment une ventilation volumétrique, et les ventilateurs auto- titrants permettant un ajustement automatisé de la PEP, de l’aide inspiratoire, de la fréquence, sur la base de consignes déterminées par le clinicien et le plus souvent d’un volume courant (VT) ou d’une ventilation totale (VE) cible. Bien que beaucoup de ces modes représentent des prouesses sur le plan du concept, des algorithmes, de l’informatique et de l’ingénierie médicale, les modes automatisés restent aléatoires, et leur bénéfice pour l’instant non démontré. Par exemple, les modes en pression avec VT cible, sur le marché depuis plus de 10 ans, n’ont jamais fait la preuve de leur supériorité à une VDnP conventionnelle. Le comportement de certains appareils en mode « auto-titrants » peut être suprenant, voire inapproprié et leur efficacité doit en tout cas être vérifiée et monitorée.

La VDnP est la plus utilisée, le plus souvent en mode « assisté- contrôlé  »,  même  si  certains  groupes  utilisent  des   modes « spontanés » sans fréquence de sécurité. ces appareils peuvent être utilisés même chez des sujets totalement dépendants de la VnI. Le recours à des appareils comportant une batterie interne et certifiés « support de vie » (« life support device ») est indispensable pour les sujets fortement dépendants (avec un appareil de secours prêt à l’emploi). Les appareils les plus récents proposent en plus des options « volume courant cible » et modes « auto-titrants », des options de télémédecine (monitoring, paramétrage à distance), et des logiciels d’analyse fine des courbes de pression et débit avec la possibilité de connecter un oxymètre, et de réaliser ainsi des polygraphies de contrôle sous VnI.

En résumé, les appareils de VDnP sont à priori utilisables dans la plupart des indications d’IRc hypercapnique ; l’ASV est réservée aux syndromes d’apnées-hypopnées centrales ou mixtes, normo- ou hypocapniques avec pour l’instant une contre-indication en cas de respiration de cheyne-Stokes et dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %). Les modes auto-titrants doivent faire leurs preuves par des études randomisées de qualité, et ne sont pour l’instant recommandés que par des prescripteurs expérimentés, avec un contrôle rigoureux de leur efficacité.