Le fardeau de la BPCO et de l’asthme varie considérablement entre de nombreuses régions du monde. Dans les pays les plus développés, l’incidence et la prévalence de la BPCO et de l’asthme augmentent continuellement. La projection pour 2020 indique que la BPCO sera la troisième cause de décès dans le monde (à partir du sixième en 1990).

Le tabagisme actif reste le principal facteur de risque, mais d’autres facteurs sont importants dans les pays en développement, tels que les facteurs professionnels, les infections et la pollution intérieure et extérieure. En ce qui concerne le Sud-Est de l’Asie, il existe une pénurie d’études concernant une maladie pulmonaire obstructive, mais la prévalence estimée de la BPCO est de 6 %, avec 19 % des sujets atteints de BPCO grave et près de la moitié des patients ayant une exacerbation au cours des 12 derniers mois. Près de 40 % des patients atteints de BPcO en Asie du Sud-Est ont utilisé du corticostéroïde oral au cours de la dernière année pour gérer les symptômes respiratoires et seulement 20 % utilisent des inhalateurs. En Europe centrale, la majorité des patients atteints de BPCO sont classés comme GOLD D ou GOLD B et 60 % sont des non exacerbateurs et seulement 10 % présentent des exacerbations fréquentes.

En ce qui concerne l’asthme, bien que la prévalence de l’asthme ait doublé ces dernières années en Europe centrale, le taux annuel de mortalité pour 100 000 personnes a diminué de 50 % depuis 1990. En Asie du Sud-Est, la prévalence de l’asthme et de la maladie allergique est faible par rapport aux pays occidentaux, Mais le taux de mortalité a augmenté de 15,6 % depuis 1990, avec une moyenne de 0,7 % par an

Selon l’OMS, Les maladies respiratoires chroniques sont de plus en plus préoccupantes et la majorité des décès surviennent dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires.

• L’augmentation de la prévalence de maladies respiratoires chroniques en Afrique sub-saharienne est liée à des facteurs importants telle que l’urbanisation galopante de ces Les plus importantes sont l’asthme et la BPCO.
• Les données épidémiologiques sur ces pathologies en Afrique Subsaharienne sont peu disponibles et les médicaments pour les soigner sont coûteux et insuffisants. La mise en place de plan stratégique de prise en charge de l’asthme et de la BPCO, passant par la prévention avec des interventions pour réduire les facteurs de risques tels que la pollution extérieure et intérieure et le tabagisme, permettrait de réduire le fardeau de ces pathologies chroniques respiratoires. Les efforts entrepris doivent être encouragés et doivent tenir compte de l’environnement socio-culturel et géographique ceci dans le but d’améliorer les stratégies de prise en charge

1. OMS Surveillance, prévention et contrôle des maladies respira- toires chroniques à l’échelle mondiale : une approche exhaustive. Organisation Mondiale de la Santé,
2. Alliance mondiale contre les maladies respiratoires : plan d’action 2008-2013.

L’asthme et la BPCO constituent incontestablement un problème de santé publique majeur aussi bien dans les pays du Maghreb que ceux du moyen orient.

Les données relatives à l’impact épidémiologique et aux difficultés de prise en charge de l’asthme et de la sont recueillies à travers plusieurs études relevées dans la littérature. Il en ressort que pour l’asthme, la prévalence oscille entre 3,8 % et 6 % pour la BPCO, la prévalence se situe entre 4 % et 5,5 % avec comme facteur de risque presque exclusif le tabac, dans ses deux formes : la cigarette et le narguilé.

Si la problématique de l’asthme reste le déni et l’adhésion au traitement celle de la BPCO demeure le retard de diagnostic et la confrontation en pratique quotidienne à des formes sévères.

Objectifs

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de :

• Comprendre le principe et le mode d’action des immunothérapies.
• Connaître les principales indications et efficacité de l’immunothérapie en oncologie thoracique.
• Discuter les principales stratégies d’amélioration en cours d’évaluation (biomarqueur, combinaison thérapeutique...).

L’émergence de l’immuno-onconlogie (IO) a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique en oncologie thoracique. En effet, l’utilisation d’anticorps bloquant les récepteurs appelés « immune checkpoints » tels que PD-1 et PDL-1 sont actuellement prescrites dans les cancers bronchiques avancées. ces traitements fonctionnent en réactivant les réponses immunitaires des patients. Bien que l’immunothérapie a démontré une efficacité supérieur comparée à celle des traitements conventionnels notamment la chimiothérapie, le taux de réponse global est d’environ 20 % dans les cancers bronchopulmonaires. Par conséquent, plusieurs stratégies capables d’améliorer l’efficacité de l’immunothérapie font d’une recherche accélérée en particulier, l’utilité de biomarqueurs prédictifs de réponse et l’évaluation des combinaisons thérapeutiques.

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Connaître les différents marqueurs moléculaires dans le cancer du poumon;
• Comprendre la physiopathologie qui sous-tend l'utilisation des marqueurs moléculaires;
• Comprendre l'utilité clinique des marqueurs dans le choix des traitements.

Le visage du cancer du poumon s'est grandement modifié dans les dernières années. L'utilisation des marqueurs moléculaires a eu un impact important dans la prise en charge du cancer du poumon. Au cours de la présentation, nous allons revoir la physiopathologie qui sous-tend l'utilisation des marqueurs moléculaires ainsi que leur rôle dans la pratique.

Malgré les récentes avancées thérapeutiques, le cancer du poumon demeure la première cause de mortalité par cancer. La survie est directement liée au stade de la maladie et même à la taille de la tumeur, tel que mis en lumière par la huitième classification TNM. Le but du dépistage est de dépister la maladie à un stade plus précoce, d’effectuer possiblement des chirurgies plus limitées et d’ultimement diminuer la mortalité liée au cancer du poumon. cette présentation vise à réviser les évidences supportant le dépistage de cette maladie par tomodensitométrie thoracique à faible dose, particulièrement l’étude phare nLST, et à mettre le tout en contexte avec les évidences supportant le dépistage pour les autres néoplasies qui font l’objet de programmes structurés. Les recommandations des différentes sociétés internationales seront également revues.

Les risques et limitations du dépistage seront également abordés, incluant les biais de sélection, l’exposition à la radiation, les faux positifs, les incidentalomes, les conséquences psychologiques pour les participants, le surdiagnostic, la morbidité et la mortalité liées aux examens invasifs et traitements découlant des résultats anormaux. La présentation vise également à discuter de la faisabilité de l’implantation d’un programme structuré et de ses composantes importantes, incluant l’élaboration de critères d’éligibilité clairs, l’éducation de la population et de la communauté médicale, un programme conjoint de cessation tabagique, l’utilisation de rapports de radiologie systématisés tels que le Lung-RADS, l’implication d’une équipe multidisciplinaire pour la gestion des résultats anormaux et la planification des gestes diagnostiques et thérapeutiques.

La littérature concernant le ratio coût-efficacité du dépistage du cancer du poumon sera revue et comparée aux coûts des autres programmes de dépistage déjà en place.

Objectifs :

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

1. Mieux connaître la perspective du patients atteint de la MPOC et de son soignant naturel;
2. Identifier et comprendre les besoins diagnostiques, thérapeutiques et éducationnels de sa maladie;
3. Appliquer des changements de pratique qui tient compte de la perspective du patient.

Il n’y a pas d’expérience typique de la part du patient mais plusieurs voix qui doivent être entendues. Les préoccupations du patient sont au niveau diagnostique, thérapeutique pharmacologique, non pharmacologique et éducationnel sur la MPOC. Il en est de même pour le soignant naturel qui occupe une place importante auprès du patient mais souvent non tenu en compte dans la prise en charge.

C’est un changement de pratique et de communication qui devra être mis en place, une plus grande collaboration avec les associations pulmonaires et les associations de patients en clinique et en recherche.

La pollution est un fléau qui serait responsable en 2015 dans le monde de 4,2 millions de morts pour ce qui est de la pollution extérieure et d’environ 2,8 millions de morts pour la pollution intérieure [1]. La pollution contribue aussi largement au poids des maladies, restant dans le peloton de tête des 10 premières causes de morbidité dans le monde [1].

Les particules de moins de 2,5 µ de diamètre sont principalement en cause résultant pour une grande partie de l’usage des énergies fossiles (charbon, pétrole, gaz naturel) et de la combustion du bois. ces usages contribuent également à la production de  cO2, SO2   et nOx, source de polluants secondaires comme l’ozone. Le cO2 est le principal gaz à effet de serre responsable du réchauffement climatique [2]. ce phénomène interagit avec la pollution et favorise, outre les événements climatiques extrêmes, le développement   et l’agressivité des pollens sources d’allergies respiratoires plus nombreuses et plus graves [3].

Les pics de pollution sont associés à l’acutisation des maladies chroniques respiratoires et cardiovasculaires. Par ses effets à long terme la pollution contribue au développement de maladies respiratoires chroniques (MPOc, asthme) et de cancers du poumon.

Les variations temporelles et spatiales de la pollution sont impor- tantes et doivent être prises en compte ce qui conduit à la notion d’exposome [4].

Se protéger c’est d’abord réduire la production de polluants ce qui sous-tend des choix politiques parfois difficiles. C’est lutter pour des valeurs seuils toujours plus basses ce qui suppose un lobbying organisé et efficace. Améliorer les villes de demain, limiter la circulation des véhicules polluants, développer des espaces verts, concevoir un urbanisme nouveau sont autant d’enjeux qui doivent impliquer les pneumologues.

L’usage de filtres, masques, épurateurs et ventilation des logements sont des propositions qui pourraient, pour certaines, être d’importance pour les malades respiratoires.

Références

cohen AJ, Brauer M, Burnett R, Anderson hR, Frostad J, Estep K, et Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the global Burden of Diseases Study 2015. The Lancet [Internet]. 2017; Disponible sur: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30505-6

IPcc – Intergovernmental Panel on climate change [Internet]. [cité 30 mai 2017]. Disponible sur: http://www.ipcc.ch/home_lan-shtml

D’Amato g, Vitale c, De Martino A, Viegi g, Lanza M, Molino A, et al. Effects on asthma and respiratory allergy of climate change and air Multidiscip Respir Med. 2015;10:39.

Barouki R. Environnement et santé : la combinatoire des expo- sitions. Rev Santé Publique [Internet]. sept 2014;(26). Disponible sur : http://www.iresp.net/files/2014/09/QSP26_IReSP-n%C2%B026.pdf

Le concept de médecine personnalisée est très en vogue depuis quelques années, comme l’illustre l’augmentation exponentielle des articles publiés qui utilisent cette terminologie. Il est cependant loin d’être nouveau : il y a presque un siècle et demi, William Osler l’évoquait déjà en précisant que la médecine ne soigne pas des maladies mais des patients.

Les développements scientifiques autour des phénotypes cliniques et des mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont le fonde- ment de la prédiction de l’histoire naturelle et de la réponse au(x) traitement(s). La personnalisation thérapeutique et, plus largement, de la médecine 4P (personnalisée, prédictive, préventive et participative) trouvent leurs origines dans ces progrès. De nombreuses maladies respiratoires chroniques sont dès maintenant concernées : cancer bronchique, asthme, BPCO, fibrose pulmonaire, apnées du sommeil, hypertension pulmonaire, mucoviscidose…

L’essor de nouvelles thérapeutiques permettant une individualisation plus fine promet d’être très rapide dans les années à venir. En témoigne la multiplication des biothérapies ciblant les voies éosinophile et Th2 dans l’asthme, des traitements ciblant des anomalies spécifiques du CFTR dans la mucoviscidose ou, et depuis plus longtemps, des thérapies ciblées des cancers broncho-pulmonaires. Face à un patient donné, la décision de proposer une biothérapie et le choix entre les biothérapies envisageables reposent et reposeront de plus en plus sur des biomarqueurs prédisant la réponse, à partir des particularités génétiques des cellules cibles. cette notion de ciblage biologique est un fondement de la « médecine de précision ».

Dès lors, faut-il considérer que « médecine personnalisée » et « médecine de précision » sont deux termes interchangeables, dotés de la même signification ? Le débat va au-delà de la pure sémantique : la « précision » renvoie à l’utilisation d’indicateurs très spécifiques d’un profil lui-même très spécifiquement ciblé par certains traitements. Le trio « voie physiopathologique – biomarqueur – thérapie ciblée » répond à cette définition, et prend son essor grâce aux développements de la biologie des systèmes. ces progrès permettent d’envisager une stratification des patients basée sur des marqueurs génétiques, moléculaires et cellulaires liés aux causes/mécanismes plutôt qu’aux symptômes des maladies.

Mais la personnalisation ne se limite pas à la précision : elle doit tenir compte de « facteurs humains », notamment environnementaux, sociaux et comportementaux. ces facteurs, qui ne sont pas nécessairement liés aux causes ou aux mécanismes, sont par essence très variables d’un patient à l’autre et peuvent interférer notablement avec la prise en charge et l’évolution. nous ne disposons souvent pas d’indicateurs précis pour les appréhender, en tout cas pas aussi précis que dans le domaine biologique : pour l’heure, la médecine des systèmes sociaux et comportementaux n’est pas aussi précise que celle des systèmes biologiques.

La précision doit donc être intégrée à la personnalisation (ainsi qu’à la prédiction voire à la prévention – autre sujet de débats), mais cette dernière doit la dépasser, être plus globale, pour intégrer toutes les composantes « non biologiques » (ou non exclusivement biologiques) qui interagissent pour présider à l’avenir du patient, bien au-delà des mécanismes intimes de la maladie. hippocrate préfigurait déjà cette réflexion : « Quand quelqu’un désire la santé, il faut d’abord lui demander s’il est prêt à supprimer les causes  de sa maladie. Alors seulement est-il possible de l’aider. » Ainsi, l’utilité de la prise en charge dépend non seulement de notre capacité à traiter les causes/mécanismes (précision) mais aussi du comportement du patient et de notre capacité à l’impliquer (le 4e P pour participation). c’est l’ensemble de ces éléments qui doit être le cœur de la personnalisation.

Références

[1] Flores M, glusman g, Brogaard K, Price nD, hood L. P4 medicine: how systems medicine will transform the healthcare sector and society. Per Med 2013;10:565–76.

La prévalence élevée des anomalies respiratoires du sommeil, son association avec plusieurs co-morbidité, et les avancées technologiques importantes observées dans le domaine de l’investigation ambulatoire ont occasionné des changements marqués dans les stratégies d’investigation des troubles respiratoires du sommeil. Même si de nombreux outils ont été développés pour quantifier la probabilité d’apnée du sommeil en fonction de la présence de signes et/ou facteurs associés prédisposants, les résultats obtenus ne peuvent à eux seuls permettre de poser ou d’exclure un diagnostic d’apnée du sommeil sans la réalisation d’un enregistrement nocturne.

Il est maintenant recommandé de chaque bord de l’Atlantique de réaliser une investigation respiratoire nocturne abrégée chez les patients chez qui il y a une suspicion clinique d’apnée du sommeil modérée à sévère sans condition complexe associée (maladie cardiorespiratoire, maladie neuro-musculaire, hypoventilation, accident vasculaire cérébral, prise d’opiacés, autre trouble du sommeil associé). Différents types d’enregistrement ambulatoires sont disponibles incluant les études cardio-respiratoires, les enregistrements du tonus vasculaire couplé à l’oxymétrie et la position de sommeil, l’analyse des bruits respiratoires et l’analyse des variations de fréquence cardiaque ou de SaO2.

Les stratégies d’investigation proposées changent donc rapidement puisque dans un passé récent, seuls   les patients avec suspicion d’apnée sévère étaient éligibles à une investigation ambulatoire. De la même manière, il y a actuellement reconnaissance de l’apport des méthodes d’investigation ambulatoires non conventionnelles (ex ne comportant pas l’enregistrement formel du débit respiratoire). Les recommandations ont toujours spécifié que l’analyse des tracés devait être faite manuellement (ou en révision d’une interprétation automatique) mais les derniers avènements technologiques ne permettent pas toujours cette étape du fait des méthodes d’analyse des signaux (tonométrie, bruits respiratoires) et de logiciels d’interprétation appartenant aux compagnies concernées.

Dans tous les cas, le pourcentage élevé de résultats faussement négatifs conduit à recommander la reprise de l’enregistrement ou la réalisation de tests complets en laboratoire si les résultats des tests ambulatoires ne confirment pas le diagnostic chez un patient à haute probabilité d’apnée du sommeil.