Une infection tuberculeuse latente (ITL) est un état caractérisé par une réponse immunitaire persistante aux antigènes de Mycobacterium tuberculosis acquis antérieurement, sans signes cliniques d’une tuberculose (TB) active. On estime qu’un tiers de la population mondiale est infecté par M. tuberculosis. Les sujets infectés ne sont pas contagieux, mais sont à risque de contracter une tuberculose active. Le risque global à vie de développement d’une tuberculose maladie après infection par le bacille de Koch a été estimé de l’ordre de 10 %, il est maximal au cours des deux premières années suivant l’infection, puis il diminue. Toutefois, ce risque est accru chez les enfants de moins de deux ans, et dans toute situation entraînant une baisse de l’immunité.

La détection de l’infection tuberculeuse latente demeure difficile et reste le sujet de multiples controverses. En effet, il n’existe pas de preuve formelle de l’ITL, en dehors du développement d’une TB maladie chez une personne infectée.

Les tests diagnostiques de l’ITL regroupent l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine et les tests de mesure de l’interféron-gamma (IgRA). ces tests diagnostiques sont des tests indirects, ils permettent de mettre en évidence la présence d’une empreinte immunologique d’une infection tuberculeuse antérieure, mais ne permettent pas d’identifier directement une ITL associée à un bacille vivant à risque potentiel d’évolution vers la tuberculose maladie ou d’une infection à bacille quiescent ou de prédire si l’ITL diagnostiquée évoluera un jour. nous pouvons ainsi conclure qu’il n’ya pas actuellement de méthode « gold standard » pour une détection formelle d’une ITL et il existe un risque important d’administrer un traitement préventif hépato-toxique à des patients en réalité guéris et/ou qui ne présenterons jamais une TB maladie.

En partant du principe « intention to test is intention to treat », un dépistage de l’ITL n’a lieu d’être réalisé que si un traitement est proposé au patient afin de réduire le risque de développement de la tuberculose maladie. Ainsi, sur le plan pratique, il faut commencer par l’identification des groupes à risque susceptibles d’être traités pour une ITL.

Les directives de l’OMS pour le dépistage et la prise en charge de l’ITL tiennent compte des ressources disponibles, de l’épidémiologie de la tuberculose, de l’intensité de la transmission, du système de prestations de soins de santé du pays et d’autres facteurs nationaux ou locaux. A l’issu de ces directives, il faut dépister systématique- ment une ITL chez les sujets infectés par le VIh, les contacts adultes et enfants des cas de tuberculose pulmonaire, avant tout traitement immunosuppresseur notamment les anti-TnF, les patients en dialyse, avant toute greffe d’organes et chez les silicotiques. Ailleurs, dans les pays à faible prévalence de tuberculose, le dépistage de l’ITL cible également les migrants provenant d’un pays à forte prévalence de tuberculose.

Références

• Madhukar Pai, Marcel A et Tuberculosis. nature reviews disease primers 2016;2:1-23.
• Erkens cg, Slump E et al. Monitoring latent tuberculosis infec- tion diagnosis and management in the netherlands. Eur Respir J 2016;5:1492-501.

La tuberculose (TB) reste une des principales causes de morbidité et mortalité dans le monde, le poids de la TB/VIh, surtout en Afrique, et des multi-résistances (MDR) aggravant la situation. Renforcer partout le diagnostic précoce de la maladie est indispensable, pour atteindre le nouvel objectif de l’OMS, fin de l’épidémie mondiale de TB pour 2030.

Le diagnostic au laboratoire, a fait d’immenses progrès, peu accessibles aux pays pauvres de forte endémie. Dans ces pays, le diagnostic repose sur l’examen direct d’expectoration des patients symptomatiques, qui dépiste < 50 % des cas de TB. Lorsqu’elle est disponible dans le pays, la culture ne l’est que dans la capitale. Depuis 2011, le test Xpert MTB/RIF (Cepheid), utilisable partout, permet, en 2 heures, le diagnostic de TB par PcR automatisée     et le diagnostic de résistance à la Rifampicine. Les TB MDR, sont maintenant diagnostiquées précocement. Recommandé par l’OMS, ce test s’est rapidement développé [1]. Plus sensible que l’examen microscopique,  il augmente  les TB  à bactériologie  positive.  

La sensibilité annoncée, proche de la culture, du nouveau test Xpert ultra laisse présager l’utilisation accrue de ce test moléculaire, avec un coût important pour les programmes nationaux TB (PnT). Le cliché thoracique, peu spécifique mais très sensible, qui dia- gnostique les TB thoraciques à bactériologie négative, a longtemps été jugé sans intérêt (images multiples dont aucune spécifique, variabilité inter lecteurs, difficultés techniques, manque d’appareillages et de médecins formés). un récent rapport de l’OMS [2] reconsidère la radiographie comme outil de triage et de diagnostic à placer au début des algorithmes de dépistage pour sa grande sensibilité, l’immédiateté du résultat avec la radiographie numérique. Les algorithmes comparés de dépistage, devant tout symptôme TB compatible, montrent que le cliché est un filtre coût-efficace avant un test Xpert. Le diagnostic assisté par ordinateur (“CAD4TB”²), très sensible pour les petites lésions, mais non spécifique, n’est pas recommandé dans ce rapport.

L’examen direct de l’expectoration, peu coûteux, avec du personnel entrainé et un contrôle de qualité codifié, doit rester la base du dépistage. Pour les cas à microscopie négative, l’utilisation raisonnée du cliché thoracique et de l’Xpert améliore l’efficacité diagnostique. cette complémentarité est illustrée par les séquelles TB, fréquentes, dont les images impressionnantes sont facilement reconnues par un médecin entraîné, dont l’évolution naturelle est la surinfection, avec symptomatologie bruyante (fièvre, expectoration purulente, hémoptysie,…) conduisant souvent à un retraitement TB indu. La reprise évolutive de TB, systématiquement envisagée, est improbable et le traitement TB inutile si microscopie et Xpert sont négatifs ; en cas de microscopie positive, il faut aussi demander l’Xpert, sa négativité signera une surinfection par mycobactérie atypique, fréquente sur séquelles. La formation à la lecture du cliché (faite par SPI dans  16 pays) est fondamentale pour améliorer la spécificité de la Rx : actuellement les médecins prescrivent un traitement TB pour de volumineuses opacités non TB, mais méconnaissent les lésions TB minimes, reconnues par un médecin formé. Les Pn doivent lever les nombreux freins à l’emploi de la Rx, insuffisance de formation, diffusion insuffisante de la Rx numérique, non gratuité de la radio, absence d’enregistrement de l’activité radiographie. L’union a organisé en 2017 à cotonou une formation de formateurs, seniors de 8 pays, pour diffuser les formations dans les pays. Mettre en place une assurance externe de qualité (EQA) de l’interprétation est nécessaire. TeAM et SPI conduisent au Myanmar une phase pilote EQA avec enregistrement des résultats en 6 catégories de Rx : normale, anormale suggestive de TB, anormale suggestive d’autres maladies, non concluante, séquelle de TB et non lisible, qui pourra servir d’exemple pour l’implantation dans d’autres pays.

Références

• Albert H. Development, roll-out and impact of Xpert MTB/RIF for tuberculosis: What lessons have we learnt and how can we do better? Eur Respir J 2016;48:516-25.
• WhO, chest radiograohy in TB detection summary of current WhO recommendations and guidance on programmatic approach, geneva

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• Comprendre les deux profils épidémiologiques très différents de la tuberculose au Québec;
• Apprécier l'importance de la détection de cas dans la lutte contre la tuberculose et de connaître le rôle des pneumologues dans la détection des cas contagieux de tuberculose;
• Savoir quelles analyses (tests) ordonner et quelles analyses éviter lorsqu'il traite un patient soupçonné d'être atteint de tuberculose active.

Je vais passer en revue l'épidémiologie mondiale de la tuberculose et ensuite mettre en lumière les deux profils épidémiologiques distincts de la tuberculose au Canada. Je décrirai des recherches récentes sur une épidémie majeure de tuberculose au Québec et les leçons apprises.

Je soulignerai le rôle des médecins de première ligne, y compris les pneumologues, dans la détection de la tuberculose et, par conséquent, dans la prévention de la transmission de la tuberculose ainsi que l'examen des méthodes de diagnostic actuelles.

La Tuberculeuse pulmonaire (TBc) est une maladie infectieuse pulmonaire provoquée par le germe Mycobacterium Tuberculosis se présentant sous forme nodulaire ou excavé. Dans l’évolution de la maladie, d’autres organes que le poumon peuvent être affectés. Parfois une résistance aux antibiotique rends particulièrement difficile traiter cette infection. Un tableau clinique et radiologique similaire peut être provoqué par d’autre germes de la même famille (mycobactéries atypiques).

Cette présentation a pour objectif de préciser les indications actuelles de la chirurgie dans le traitement de la tuberculeuse.

De la définition d’Hyppocrate de la Phtisie à l’identification du bacille de la tuberculeuse de la part de Koch (1882), parler de la tubercu- leuse est avant tout un voyage extraordinaire dans l’histoire de la médecine et de la chirurgie. Les premières techniques chirurgicales visaient à obtenir un collapsus du parenchyme détruit ou siège de lésions tuberculaires. Le pneumothorax artificiel de Forlanini (1882), le phrenicectomie, la thoracoplastie extrapleurale par plombage ont été largement utilisé initialement. Le résections pulmonaires, technique théoriquement indiquée pour éradiquer la maladie avec la partie du poumon réséqué, à été longuement évitée en raison de la morbi-mortalité trop élevée. Touffier en première réussi à réaliser une résection apicale avec survie et guérison en 1891. ca ne sera qu’après la mise au point des traitements antibiotiques que les résections pul- monaires deviendront le traitement de choix pour les formes de TBc nécessitants la chirurgie. Après la collapsotherapie ce fut le temps des thoracoplasties, intervention visant à effondrer la paroi thoracique en reséquant plusieurs côtes pour permettre l’atélectasie du parenchyme pulmonaire touché par la TBc (caverne tuberculaire) (De cerrenville 1885) ou pour traiter un empyème pleural (Estandler 1879). L’arrivé du traitement antibiotique (streptomycine en 1944 et isoniazide en 1952) a permis de traiter la majorité des patients sans faire recours à la chirurgie. En même temps les résections pulmonaires par lobectomie ou pneumonectomie sont devenues des interventions réalisables avec des taux de morbi-mortalité raisonnable chez des patients traités au préalable par antibiothérapie. une décortication pulmonaire est parfois nécessaire pour traiter des fibrothorax séquellaires dans les formes pleurales ; parfois un empyème peut nécessiter un drainage de la cavité pleural par l’installation d’un drainage ou parfois par la réalisation d’une fenêtre thoracique.

Encore aujourd’hui il est possible qu’au chirurgien soit demandé de reséquer une adénopathie cervicale ou médiastinale ou d’explorer un épanchement pleural ou péricardique à visée diagnostique.

En dehors des indications diagnostiques, la chirurgie trouve aujourd’hui ses indications dans les formes de  tuberculeuse multi résistantes, de mycobactéries atypiques et dans les cas de séquelles  compliquées  (hémoptysie,  cavernomes, aspergillomes, bronchiectasies, poumon détruit, fistules et sténoses bronchiques, syndrome du lobe moyen, cancer du poumon, etc.).

En dehors des urgences (hémoptysie, empyème, épanchement pleural ou péricardique) la chirurgie se conçoit encadré par le traitement antibiotique optimal, un bilan préopératoire incluant  la tomodensitométrie du thorax, un fibroscopie bronchique avec prélèvement bactériologique, un sevrage tabagique, un support nutritionnel pour des patients souvent dénutris.

Les estimations de l’OMS indiquent qu’en 2015, 10,4 millions de personnes avaient développé un premier épisode de tuberculose et que les personnes vivant avec le VIh (PVVIh) représentaient 1,2 million (11 %) de l’ensemble des nouveaux cas estimés, la proportion de patients atteints de tuberculose vivant avec le VIh étant par ailleurs, la plus élevée dans la Région Afrique.

En 2014, la proportion de TBMR dans la Région Afrique de l’OMS était de 2,4 % chez les nouveaux cas de tuberculose et de 13 % chez les cas déjà traités. Le rapport 2014-2015 du Bureau Régional Afrique de l’OMS note que l’incidence de la tuberculose est passée de 288 cas pour 100 000 personnes en 2012 à 280 cas pour 100 000 personnes en 2013.

La prévalence de la tuberculose a baissé chez les PVVIh, passant de 100 cas pour 100 000 personnes VIh-positives en 2012 à 94 cas pour 100 000 personnes VIh-positives en 2013. La prévalence de la tuberculose a aussi diminué de 50 % en Ouganda et en République-unie de Tanzanie, par rapport à ses niveaux de 1990.

Le taux de succès thérapeutique obtenu dans la Région Afrique chez les nouveaux cas de tuberculose et les rechutes était en 2014, globalement de 81 % (extrêmes : 34 % en Angola et 90 % en Tanzanie). Les taux de succès thérapeutique obtenu dans la Région Afrique pour les cas de tuberculose résistante à la rifampicine était en 2014, globalement de 54 % (extrêmes : 52 % en Mozambique et 82 % au Kenya).

Trois des pays les plus touchés en Afrique (Ethiopie, Ouganda, République-unie de Tanzanie) ont en 2014, réduit la mortalité liée à la tuberculose de 50 % par rapport à 1990. Ces chiffres reflètent les avancées obtenues grâce aux mesures prises par les États Membres pour lutter contre la tuberculose, qui reste l’une des principales maladies transmissibles de la Région Afrique.

La tuberculose est une maladie infectieuse, due au bacille Mycobacterium du complexe tuberculosis. Selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), la tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. En 2015, 10,4 millions de personnes ont cette maladie et 1,8 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIh). Plus de 95 % des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. La tuberculose représente encore un problème important de santé publique.

Selon le centre européen de prévention et de contrôle des maladies, en 2014, environ 340 000 cas de tuberculose (de 320 000 à 350 000) se sont produits dans la Région européenne, le taux d’incidence est de 37 cas (35-38) pour 100 000 habitants. cela représente environ 3,6 % du fardeau mondial de la tuberculose. L’Europe centrale est composé de 5 pays : Autriche ; hongrie ; Pologne et République tchèque. Le fardeau de la tuberculose en Europe centrale est parmi les plus bas au monde, mais les immigrants sont connus pour poser de nombreux défis aux programmes de lutte contre la tuberculose et d’élimination dans cette région.

L’Asie du Sud-Est est un ensemble de 11 pays d’Asie regroupés entre l’océan Indien et l’océan Pacifique. Un tiers du fardeau mondial de la tuberculose (TB), soit environ 4,9 millions de cas prévalents, se trouve dans cette région. En 2016, 6 des les 30 pays à forte charge de la tuberculose se trouve en Asie du Sud-Est, y compris l’Indonésie, les Philippines, le Myanmar, le Vietnam, la Thaïlande et le cambodge. Bien que les taux de mortalité dans    la région ont diminué en raison de la mise en œuvre réussie de la stratégie du traitement supervisé TDO (traitement directement observé), la maladie revendique environ un demi-million de vies annuellement dans la région. Les grands défis d’aujourd’hui est   la co-infection tuberculose-VIh et la tuberculose multirésistante (TB-MR)/ tuberculose ultra-résistante  (TB-uR).

La région de l’Asie du Sud-Est représente environ 15 % des nouveaux cas de TB VIh séropositifs. La prévalence du VIh chez les nouveaux patients tuberculeux est de 6,2 %. La nécessité d’aborder d’urgence la co-infection tuberculose-VIh est bien comprise dans la Région. un plan d’intervention régional pour la collaboration tuberculose-VIh, 2012-2015, a été élaboré, en adaptant les stratégies et les lignes directrices mondiales aux besoins uniques de la Région.

Le nombre de cas de tuberculose multirésistante dans l’Asie du Sud- Est représente près de 30 % du monde en 2012. Quatre des 27 pays les plus lourds de la TB-MR se trouvent dans la région de l’Asie du sud- est. Les capacités limitées de laboratoire pour le diagnostic de cas de TB résistants aux médicaments et pour la surveillance, les difficultés à obtenir des médicaments de deuxième ligne de qualité et de longs délais pour l’approvisionnement sont certaines des contraintes. Des ressources supplémentaires substantielles sont nécessaires pour étendre la gestion programmatique de la tuberculose résistante aux médicaments. Plusieurs étapes sont nécessaires pour ameliorer simultanément le diagnostic, le traitement et la surveillance des TB-MR/TB-UR. Ceux-ci incluent un soutien technique et financier aux pays par l’OMS ; Partenaires techniques et financiers ; Les efforts du programme national pour assurer la mise en œuvre de tous les éléments de la stratégie “Stop-TB”, y compris la mobilisation de ressources suffisantes ; Mesures réglementaires visant à assurer une utilisation rationnelle des médicaments ; une politique de lutte contre les infections nosocomiales pour prévenir la propagation et la mobilisation de la communauté pour créer des structures de soutien pour les individus co-infectés par la TB-VIh et les TB-MR/TB-uR.