Le concept de médecine personnalisée est très en vogue depuis quelques années, comme l’illustre l’augmentation exponentielle des articles publiés qui utilisent cette terminologie. Il est cependant loin d’être nouveau : il y a presque un siècle et demi, William Osler l’évoquait déjà en précisant que la médecine ne soigne pas des maladies mais des patients.

Les développements scientifiques autour des phénotypes cliniques et des mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont le fonde- ment de la prédiction de l’histoire naturelle et de la réponse au(x) traitement(s). La personnalisation thérapeutique et, plus largement, de la médecine 4P (personnalisée, prédictive, préventive et participative) trouvent leurs origines dans ces progrès. De nombreuses maladies respiratoires chroniques sont dès maintenant concernées : cancer bronchique, asthme, BPCO, fibrose pulmonaire, apnées du sommeil, hypertension pulmonaire, mucoviscidose…

L’essor de nouvelles thérapeutiques permettant une individualisation plus fine promet d’être très rapide dans les années à venir. En témoigne la multiplication des biothérapies ciblant les voies éosinophile et Th2 dans l’asthme, des traitements ciblant des anomalies spécifiques du CFTR dans la mucoviscidose ou, et depuis plus longtemps, des thérapies ciblées des cancers broncho-pulmonaires. Face à un patient donné, la décision de proposer une biothérapie et le choix entre les biothérapies envisageables reposent et reposeront de plus en plus sur des biomarqueurs prédisant la réponse, à partir des particularités génétiques des cellules cibles. cette notion de ciblage biologique est un fondement de la « médecine de précision ».

Dès lors, faut-il considérer que « médecine personnalisée » et « médecine de précision » sont deux termes interchangeables, dotés de la même signification ? Le débat va au-delà de la pure sémantique : la « précision » renvoie à l’utilisation d’indicateurs très spécifiques d’un profil lui-même très spécifiquement ciblé par certains traitements. Le trio « voie physiopathologique – biomarqueur – thérapie ciblée » répond à cette définition, et prend son essor grâce aux développements de la biologie des systèmes. ces progrès permettent d’envisager une stratification des patients basée sur des marqueurs génétiques, moléculaires et cellulaires liés aux causes/mécanismes plutôt qu’aux symptômes des maladies.

Mais la personnalisation ne se limite pas à la précision : elle doit tenir compte de « facteurs humains », notamment environnementaux, sociaux et comportementaux. ces facteurs, qui ne sont pas nécessairement liés aux causes ou aux mécanismes, sont par essence très variables d’un patient à l’autre et peuvent interférer notablement avec la prise en charge et l’évolution. nous ne disposons souvent pas d’indicateurs précis pour les appréhender, en tout cas pas aussi précis que dans le domaine biologique : pour l’heure, la médecine des systèmes sociaux et comportementaux n’est pas aussi précise que celle des systèmes biologiques.

La précision doit donc être intégrée à la personnalisation (ainsi qu’à la prédiction voire à la prévention – autre sujet de débats), mais cette dernière doit la dépasser, être plus globale, pour intégrer toutes les composantes « non biologiques » (ou non exclusivement biologiques) qui interagissent pour présider à l’avenir du patient, bien au-delà des mécanismes intimes de la maladie. hippocrate préfigurait déjà cette réflexion : « Quand quelqu’un désire la santé, il faut d’abord lui demander s’il est prêt à supprimer les causes  de sa maladie. Alors seulement est-il possible de l’aider. » Ainsi, l’utilité de la prise en charge dépend non seulement de notre capacité à traiter les causes/mécanismes (précision) mais aussi du comportement du patient et de notre capacité à l’impliquer (le 4e P pour participation). c’est l’ensemble de ces éléments qui doit être le cœur de la personnalisation.

Références

[1] Flores M, glusman g, Brogaard K, Price nD, hood L. P4 medicine: how systems medicine will transform the healthcare sector and society. Per Med 2013;10:565–76.

La pollution est un fléau qui serait responsable en 2015 dans le monde de 4,2 millions de morts pour ce qui est de la pollution extérieure et d’environ 2,8 millions de morts pour la pollution intérieure [1]. La pollution contribue aussi largement au poids des maladies, restant dans le peloton de tête des 10 premières causes de morbidité dans le monde [1].

Les particules de moins de 2,5 µ de diamètre sont principalement en cause résultant pour une grande partie de l’usage des énergies fossiles (charbon, pétrole, gaz naturel) et de la combustion du bois. ces usages contribuent également à la production de  cO2, SO2   et nOx, source de polluants secondaires comme l’ozone. Le cO2 est le principal gaz à effet de serre responsable du réchauffement climatique [2]. ce phénomène interagit avec la pollution et favorise, outre les événements climatiques extrêmes, le développement   et l’agressivité des pollens sources d’allergies respiratoires plus nombreuses et plus graves [3].

Les pics de pollution sont associés à l’acutisation des maladies chroniques respiratoires et cardiovasculaires. Par ses effets à long terme la pollution contribue au développement de maladies respiratoires chroniques (MPOc, asthme) et de cancers du poumon.

Les variations temporelles et spatiales de la pollution sont impor- tantes et doivent être prises en compte ce qui conduit à la notion d’exposome [4].

Se protéger c’est d’abord réduire la production de polluants ce qui sous-tend des choix politiques parfois difficiles. C’est lutter pour des valeurs seuils toujours plus basses ce qui suppose un lobbying organisé et efficace. Améliorer les villes de demain, limiter la circulation des véhicules polluants, développer des espaces verts, concevoir un urbanisme nouveau sont autant d’enjeux qui doivent impliquer les pneumologues.

L’usage de filtres, masques, épurateurs et ventilation des logements sont des propositions qui pourraient, pour certaines, être d’importance pour les malades respiratoires.

Références

cohen AJ, Brauer M, Burnett R, Anderson hR, Frostad J, Estep K, et Estimates and 25-year trends of the global burden of disease attributable to ambient air pollution: an analysis of data from the global Burden of Diseases Study 2015. The Lancet [Internet]. 2017; Disponible sur: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30505-6

IPcc – Intergovernmental Panel on climate change [Internet]. [cité 30 mai 2017]. Disponible sur: http://www.ipcc.ch/home_lan-shtml

D’Amato g, Vitale c, De Martino A, Viegi g, Lanza M, Molino A, et al. Effects on asthma and respiratory allergy of climate change and air Multidiscip Respir Med. 2015;10:39.

Barouki R. Environnement et santé : la combinatoire des expo- sitions. Rev Santé Publique [Internet]. sept 2014;(26). Disponible sur : http://www.iresp.net/files/2014/09/QSP26_IReSP-n%C2%B026.pdf

Objectifs :

Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de:

1. Mieux connaître la perspective du patients atteint de la MPOC et de son soignant naturel;
2. Identifier et comprendre les besoins diagnostiques, thérapeutiques et éducationnels de sa maladie;
3. Appliquer des changements de pratique qui tient compte de la perspective du patient.

Il n’y a pas d’expérience typique de la part du patient mais plusieurs voix qui doivent être entendues. Les préoccupations du patient sont au niveau diagnostique, thérapeutique pharmacologique, non pharmacologique et éducationnel sur la MPOC. Il en est de même pour le soignant naturel qui occupe une place importante auprès du patient mais souvent non tenu en compte dans la prise en charge.

C’est un changement de pratique et de communication qui devra être mis en place, une plus grande collaboration avec les associations pulmonaires et les associations de patients en clinique et en recherche.