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L’asthme, plusieurs phénotypes ou plusieurs maladies?

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Le Global Initiative for Asthma (GINA) définit l’asthme comme « … une maladie hétérogène habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes… » 1. Cette hétérogénéité  a été mise en évidence par les recherches des dernières décades, démontrant que l’asthme n’est pas une maladie unique mais un ensemble de conditions qui se présentent selon divers phénotypes ou endotypes. Le terme « phénotype » représente un groupe de caractéristiques observables chez un individu ou dans une popu- lation donnée, résultant de l’interaction entre leur génotype et l’environnement. En parle cependant d’« endotypes » lorsqu’on se réfère aux mécanismes possibles ou démontrés de ces maladies 2. Jusqu’à récemment, les recommandations des guides thérapeutiques sur traitement de l’asthme ne tenaient pas compte des différents types d’asthme, sauf pour leur degré de sévérité. ceci commence cependant à changer et une meilleure individualisation du trai- tement permettra non seulement de favoriser la compréhension des mécanismes impliqués, mais également de mieux cibler les traitements, particulièrement pour l’asthme sévère, selon le concept de la médecine dite « de précision ».

Dans le passé, l’asthme a souvent été catégorisé de façon dichoto- mique en asthme allergique ou non allergique, également nommés asthme « extrinsèque » ou « intrinsèque ». certaines analyses « en grappe » (unbiased cluster analysis) ont plus récemment suggéré  l’existence  de  groupes  d’asthmatiques présentant des caractéristiques communes. De nombreuses catégories d’asthme sont maintenant définies selon leur phénotype clinique (ex : fréquents exacerbateurs) ou physiologique (ex : asthme avec composante d’obstruction fixe), selon les facteurs déclenchants responsables (ex : asthme professionnel) ou selon le type d’inflam- mation bronchique présente (ex : asthme éosinophilique) 3. Enfin, on peut également distinguer l’asthme selon les co-morbidités associées (ex : avec rhinite/rhinosinusite chronique, obésité, BPcO, etc.) 4. Plus récemment, les analyses en  grappe ont été étendues au transcriptome, l’ensemble des ARn messagers présents dans une cellule ou un groupe de cellules 5. ce type d’analyse pourra éventuellement aider à identifier diverses cibles thérapeutiques.

La nécessité de mieux « phénotyper » l’asthme a été démontrée par les études sur le mépolizumab, un anti-interleukine 5, qui ne semblait pas offrir d’effet bénéfique significatif dans une population d’asthme non-phénotypés, alors qu’il peut réduire de les exacerbations des asthmes sévères de type éosinophilique 6. Il s’en est suivi une recherche encore intense sur les biomarqueurs afin de mieux caractériser les mécanismes pathophysiologiques sous-jacents et aider à prédire la réponse aux médicaments pour l’asthme. À cet effet, des taux de périostine élevés ont été suggérés comme marqueur de réponse aux anti-interleukine-13 tels le lebrikizumab, quoiqu’il semble aussi prédire la réponse à l’omalizumab, un anti-IgE. Il reste encore beaucoup de travail à faire pour trouver de nouveaux marqueurs et les rendre plus performants. Dans le futur, il est probable que non pas un seul mais plutôt un ensemble de biomarqueurs pourra mieux préciser l’approche thérapeutique à suivre avec un patient donné. D’ici là, il sera utile, particulièrement pour l’asthme sévère, de bien caractériser l’asthme avec les outils disponibles 7.

Finalement, de nombreuses nouvelles molécules potentiellement utiles dans   le traitement de l’asthme sont en expérimentation, la plupart ciblant un mécanisme distinct de la cascade inflammatoire 8. Un des défis de la médecine moderne sera de déterminer quels patients pourront bénéficier le plus des traitements « ciblés ». D’ici là, les mesures telles l’éducation du patient, le contrôle environnemental, et les mesures favorisant l’adhésion au traitement et une prise efficace des inhalateurs en plus de l’utilisation appropriée d’un plan d’action en cas d’exacerbation de l’asthme restent essentiels pour la majorité des personnes  asthmatiques.

Références

  1. global Initiative for Asthma 2017 ginasthma.org
  2. Wenzel Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. clin Exp Allergy 2012;42:650-8.
  3. Wenzel Asthma: defining of the persistent adult phenotypes.Lancet 2006; 368:804–813.
  4. Boulet Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir 2009;33:897-906.
  5. Kuo et A Transcriptome-driven Analysis of Epithelial Brushings and Bronchial Biopsies to Define Asthma Phenotypes in U-BIOPRED. AJRccM 2017;195:443-455.
  6. nair P, Pizzichini MM, Kjarsgaard M, et Mepolizumab forbpre- dnisone-dependent asthma with sputum eosinophilia. n Engl J Med. 2009;360:985-993.
  7. Boulet LP, chanez clinically relevant outcome measures for new therapies of asthma using pharmaceutical and biologic agents. curr Opin Allergy clin Immunol. 2015;15:213-9.
  8. Fajt ML, Wenzel Development of new Therapies for Severe Asthma. Allergy Asthma Immunol Res 2017;9:3-14.

Informations supplémentaires

  • Conférencier: Louis-Philippe Boulet
  • Pays: Canada
  • Session: Asthme
  • Journée: Vendredi 13 Octobre
  • Séance: Clinique
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