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La ventilation non invasive de l’insuffisant respiratoire chronique : quelle machine pour quel malade? Jean Paul Janssens, Suisse

La ventilation non invasive de l’insuffisant respiratoire chronique : quelle machine pour quel malade?

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La ventilation non-invasive (VnI) est devenue, lorsque les conditions économiques et les infrastructures médicales le permettent, le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire chronique hyper- capnique. Les indications couramment acceptées pour la VnI au long cours sont : la BPcO hypercapnique en période stable, le syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire, les atteintes restrictives parié- tales (cyphoscoliose), l’insuffisance respiratoire sur bronchiectasies, et les maladies neuro-musculaires. c’est aussi le traitement de choix des patients souffrant de troubles respiratoires pendant le sommeil ne répondant pas à la Pression Positive continue (PPc) : syndromes d’apnées-hypopnées du sommeil de type obstructif, mixte ou central. Enfin, la VNI est utilisée de plus en plus en réhabilitation respiratoire, en soins palliatifs, et en attente de transplantation pulmonaire.

Les appareils de VnI ont connu des développements importants au cours des dernières années : ils sont pour la plupart multimodaux, avec des fonctions automatisées visant à parvenir à un volume cou- rant cible et/ou à corriger des évènements respiratoires résiduels, et livrent des informations mémorisées pour le monitoring. Les modes volumétriques traditionnels ont aujourd’hui une place marginale, et leur utilisation dépend de l’expérience et des habitudes des centres prescripteurs, de la pathologie sous jacente (par ex : maladies neuro-musculaires) et de l’échec de modes en pression (ou modes barométriques) beaucoup plus largement utilisés, et le plus souvent utilisés par défaut.

L’appareillage pour la VnI à domicile comprend essentiellement : la ventilation barométrique à 2 niveaux de pression (VDnP), la ventila- tion servo-assistée (ASV), les ventilateurs multi-modaux permettant notamment une ventilation volumétrique, et les ventilateurs auto- titrants permettant un ajustement automatisé de la PEP, de l’aide inspiratoire, de la fréquence, sur la base de consignes déterminées par le clinicien et le plus souvent d’un volume courant (VT) ou d’une ventilation totale (VE) cible. Bien que beaucoup de ces modes représentent des prouesses sur le plan du concept, des algorithmes, de l’informatique et de l’ingénierie médicale, les modes automatisés restent aléatoires, et leur bénéfice pour l’instant non démontré. Par exemple, les modes en pression avec VT cible, sur le marché depuis plus de 10 ans, n’ont jamais fait la preuve de leur supériorité à une VDnP conventionnelle. Le comportement de certains appareils en mode « auto-titrants » peut être suprenant, voire inapproprié et leur efficacité doit en tout cas être vérifiée et monitorée.

La VDnP est la plus utilisée, le plus souvent en mode « assisté- contrôlé  »,  même  si  certains  groupes  utilisent  des   modes « spontanés » sans fréquence de sécurité. ces appareils peuvent être utilisés même chez des sujets totalement dépendants de la VnI. Le recours à des appareils comportant une batterie interne et certifiés « support de vie » (« life support device ») est indispensable pour les sujets fortement dépendants (avec un appareil de secours prêt à l’emploi). Les appareils les plus récents proposent en plus des options « volume courant cible » et modes « auto-titrants », des options de télémédecine (monitoring, paramétrage à distance), et des logiciels d’analyse fine des courbes de pression et débit avec la possibilité de connecter un oxymètre, et de réaliser ainsi des polygraphies de contrôle sous VnI.

En résumé, les appareils de VDnP sont à priori utilisables dans la plupart des indications d’IRc hypercapnique ; l’ASV est réservée aux syndromes d’apnées-hypopnées centrales ou mixtes, normo- ou hypocapniques avec pour l’instant une contre-indication en cas de respiration de cheyne-Stokes et dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %). Les modes auto-titrants doivent faire leurs preuves par des études randomisées de qualité, et ne sont pour l’instant recommandés que par des prescripteurs expérimentés, avec un contrôle rigoureux de leur efficacité.

Informations supplémentaires

  • Conférencier: Jean Paul Janssens
  • Pays: Suisse
  • Session: Insuffisances respiratoires
  • Journée: Vendredi 13 Octobre
  • Séance: Clinique
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